A glosa é visível: a operadora devolve a conta e alguém precisa agir. O subfaturamento é o oposto. Ele acontece quando o prestador cobra menos do que tem direito, e ninguém reclama, porque a operadora paga exatamente o que foi cobrado.
Por isso ele é chamado de perda invisível: não aparece nos relatórios de glosa, não gera recurso e raramente é medido.
Como o subfaturamento acontece
- Item executado e não lançado: o material foi usado ou o medicamento aplicado, mas não entrou na conta.
- Conversão de unidade errada: confusão entre caixa, frasco, ampola e miligrama, cobrando menos do que foi administrado.
- Tabela ou versão incorreta: aplicação de Brasíndice ou Simpro diferente da prevista no contrato, ou de uma versão desatualizada.
- Deflatores e acréscimos errados: redutor aplicado em excesso ou acréscimo contratual esquecido.
- Regras de fracionamento ignoradas: sobras que o contrato permite cobrar e não são cobradas.
Por que ninguém vê
O subfaturamento não gera evento. Não há negativa, não há devolução, não há prazo. A única forma de encontrá-lo é comparar o que foi prescrito, autorizado e executado com o que foi efetivamente faturado, e comparar o valor faturado com a condição contratual e com o histórico.
Se a conferência só olha o que foi recusado, ela nunca vai encontrar o que deixou de ser cobrado.
Como identificar
- Rastreie as etapas: item autorizado versus executado versus faturado.
- Compare com o histórico: contas muito abaixo da média para o mesmo procedimento merecem atenção.
- Aplique as regras do contrato no sistema: tabela, versão, deflator e acréscimo calculados automaticamente, não à mão.
- Valide dose versus valor: em medicamentos de alto custo, a dose administrada precisa bater com o valor cobrado.
Prevenção
A dimensão financeira da validação existe para isso: comparar o pedido com o histórico, aplicar as bases de preço corretas e conferir a dose administrada contra o valor. Combinada à Rastreabilidade, ela fecha o ciclo entre o que foi feito e o que foi cobrado.