Evitar glosas hospitalares exige mudar o momento da conferência. Enquanto a checagem acontece no fechamento do lote, o hospital está sempre corrigindo o passado. Quando ela acontece no cadastro, o erro é resolvido antes de gerar custo.
Este roteiro reúne as práticas que mais reduzem glosas na origem.
1. Valide cada pedido em quatro dimensões
Um pedido só está pronto para seguir quando passa por quatro verificações:
- Cadastral: paciente ativo, carteirinha vigente, operadora e plano compatíveis, prestador credenciado no contrato.
- Item: código TUSS exato, princípio ativo e apresentação, via de administração, regra de fracionamento.
- Contratual: cobertura vigente na data, limites de quantidade por período, anexos e laudos obrigatórios.
- Financeira: comparação com o histórico, tabelas Brasíndice e Simpro, deflatores e acréscimos, dose administrada versus valor.
2. Tire as regras da cabeça das pessoas
Em muitas operações, as exigências de cada convênio vivem na memória de colaboradores experientes. Quando essa pessoa sai de férias, as glosas aumentam. Centralize em um banco de regras:
- Regras por operadora e plano, incluindo exigências TUSS por convênio;
- Tabelas de preço, deflatores, acréscimos e descontos;
- Unidades de medida, cálculo de ampolas e sobras fracionadas;
- Prazos e anexos exigidos em cada pedido;
- Vigência contratual e reajustes, com histórico preservado.
3. Compare cada etapa com a anterior
Muitas glosas nascem de divergências entre etapas: o item autorizado não é o mesmo que foi prescrito, ou a quantidade executada difere da autorizada. Acompanhe as cinco passagens (prescrição, pedido, autorização, execução e faturamento) e compare:
- Item prescrito versus solicitado versus autorizado;
- Quantidade solicitada versus autorizada;
- Item autorizado versus executado versus faturado;
- Valor faturado versus condição contratual.
4. Trate erros por severidade
Travar todo pedido com qualquer divergência paralisa a operação. Classifique:
| Nível | Exemplo | Ação |
|---|---|---|
| Impeditivo | TUSS inexistente, dose incompatível, carteirinha cancelada | Trava e devolve à área responsável |
| Alerta | Quantidade acima da média histórica | Exige aprovação de um gestor |
| Aviso | Contrato perto do vencimento | Notifica sem travar |
5. Dê dono e prazo a cada pendência
Uma pendência sem responsável vira glosa. Registre quem precisa corrigir, o motivo exato, o prazo e o histórico de alterações.
Por onde começar
Pela especialidade de maior risco financeiro. Em geral, oncologia: alta complexidade TUSS, matemática crítica de dose e elevado custo unitário. É onde um único erro custa mais, e onde o retorno aparece primeiro. Veja como o Koramed atende hospitais e clínicas de oncologia.